訪問看護ステーションみやび｜訪問看護新規ご相談フォーム

訪問看護ステーションみやび
訪問看護新規ご相談フォーム

◯訪問看護導入までの流れ

①新規ご相談フォームを記入

②訪問看護ステーションみやびでフォームを確認後にお電話で面談日程調整

③主治医許可の元、ご相談者のご自宅で面談、ご契約

④訪問看護導入開始

◯訪問看護導入に関する注意点

・職員に対して威圧的又は攻撃的な方、訪問を無断キャンセルされる方の訪問看護はお受けできません

・訪問日時の調整や緊急時ご相談以外で、お電話での看護相談は出来かねます

以上のことをご理解頂いた方は、下記の『新規ご相談フォーム』にお進みください。

    【訪問看護新規ご相談フォーム】

    ※記入頂いた内容を確認し、1週間以内にお電話にてご連絡いたします。

    『訪問看護導入までの流れ』を読み、ご理解頂けましたか？ ※必須

    『訪問看護導入に関する注意点』を読み、ご理解頂けましたか？ ※必須

    どのような経緯でこちらに辿り着きましたか？ ※必須

    お名前 ※必須

    ご住所 ※必須

    ご連絡先 ※必須

    受診先・主治医

    病名

    保険の種類（例：国民健康保険）

    自立支援医療証をお持ちですか？

    訪問看護を検討された理由を教えてください

    その他、訪問看護ステーションみやびにご相談したいことがあればご記入ください


    ご記入いただいた個人情報は、お問い合わせ対応および当社サービスのご案内のみに使用し、第三者に提供することはありません。
    詳しくはプライバシーポリシーをご確認ください。